Intakeformulier NEI-sessie

Fijn dat je een sessie hebt ingepland. Met dit formulier krijg ik vooraf alvast een beeld van wat er bij jou speelt en waar je graag naar wilt kijken. Zo kunnen we tijdens onze sessie meteen de diepte in.

Neem rustig de tijd om de vragen in te vullen. Er zijn geen goede of foute antwoorden; vul vooral in wat voor jou van toepassing is.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Waar loop je op dit moment tegenaan? *

Wat zou je graag willen veranderen of bereiken? *

Sinds wanneer speelt dit ongeveer?

anders toestemming je

Welke klachten of signalen ervaar je op dit moment? *

Heb je hier al iets voor geprobeerd of begeleiding voor gehad? Zo ja, wat?

Is er iets rondom je gezondheid, medicatie, eerdere diagnoses of behandelingen waarvan het belangrijk is dat ik dit vóór onze sessie weet?

Is er nog iets anders dat je graag met me wilt delen vóór onze sessie?

Privacy en toestemming *

• Ik geef toestemming om de door mij ingevulde persoonsgegevens en gezondheidsgegevens te verwerken voor de voorbereiding en uitvoering van mijn NEI-sessie.

Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor je intake, sessie en bijbehorende administratie. Meer informatie lees je in mijn privacyverklaring.

Verzend