Intakeformulier NEI-sessie

Fijn dat je een afspraak hebt ingepland.

Om onze sessie zo goed mogelijk voor te bereiden, wil ik je vragen om onderstaande vragen rustig in te vullen. Zo krijg ik vooraf alvast een beeld van waar je tegenaan loopt, wat je graag zou willen veranderen en wat er mogelijk meespeelt.

Wil je het formulier uiterlijk 24 uur vóór onze afspraak invullen?
Dan kan ik jouw antwoorden vooraf rustig doornemen en kunnen we tijdens onze sessie meteen gericht aan de slag.

Je antwoorden worden vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt ter voorbereiding op en uitvoering van jouw NEI-sessie.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Heb ik dit

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Waar loop je op dit moment tegenaan? *

Wat zou je graag willen veranderen of bereiken? *

Sinds wanneer speelt dit ongeveer?

Welke klachten of signalen ervaar je op dit moment? *

Heb je hier al iets voor geprobeerd of begeleiding voor gehad? Zo ja, wat?

Is er iets rondom je gezondheid, medicatie, eerdere diagnoses of behandelingen waarvan het belangrijk is dat ik dit vóór onze sessie weet?

Is er nog iets anders dat je graag met me wilt delen vóór onze sessie?

Privacy en toestemming *

• Ik geef toestemming om de door mij ingevulde persoonsgegevens en gezondheidsgegevens te verwerken voor de voorbereiding en uitvoering van mijn NEI-sessie.

Je gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor je intake, sessie en bijbehorende administratie. Meer informatie lees je in mijn privacyverklaring.

Verzend